Pohybové ústrojí je tvořeno kostmi, klouby, šlachami a svaly. Každá z těchto struktur má svoji specifickou skladbu a funkci a dohromady tvoří dokonalý mechanismus. Jenže ne vždy všechny jeho součásti pracují správně. Nemocemi pohybového aparátu – vrozenými i získanými vadami, poraněními kostí, kloubů, páteře, jejich diagnostikou a léčbou se zabývá lékařský obor nazvaný ortopedie. U zvířat stejně jako u lidí. A podobně jako „lidští“ ortopedové, i ti veterinární mají plné ruce práce, aby ulevili pacientům od bolestí a problémů s pohybem. Mezi velmi zkušené zvířecí ortopedy patří MVDr. Jiří Jahoda z veterinární kliniky Medipet Zlín. Položili jsme mu tedy několik otázek týkajících se ortopedických onemocnění psů.
Mohl byste vyjmenovat nějaké typické vrozené ortopedické vady psů, popřípadě plemenné predispozice k takovým vadám?
Mezi typické a nejznámější v povědomí chovatelské veřejnosti jistě patří dysplazie kyčelního a loketního kloubu, a také luxace čéšky. U těchto ortopedických vad je snaha celosvětově vyčleňovat pozitivní jedince z chovů a tak zamezit vysokému výskytu těchto vad a následných degenerativních onemocnění skeletu, které způsobují. Dysplazie kyčelního kloubu je vyvolána vrozenou laxitou (kloubní volností), která vede k chronické progresivní degeneraci – bolestivé artróze. Pod pojem dysplazie loketního kloubu se řadí tři samostatná onemocnění: nespojený háčkovitý výběžek okovce kosti loketní (UAP), odlomený korunní výběžek kosti loketní (FCP) a osteochondróza kosti pažní. S postupujícím věkem probíhají v dysplastickém loketním kloubu opět artrotické změny. K dysplaziím kyčelních a loketních kloubů jsou predisponována velká a obrovská plemena psů, hlavně retrívři, německý ovčák, rotvajler, bullmastif, cane corso, bernský salašnický pes, boxer, bernardýn, novofundlandský pes, hovawart a leonberger.
K luxaci čéšky dovnitř (mediální) mají větší predispozice malá a trpasličí plemena, například jorkšírský teriér, čivava, trpasličí špic, pražský krysařík, pudl. K luxaci čéšky vně (laterální) dochází spíše u velkých plemena, ovšem v mnohem menším měřítku.
Existují ortopedická onemocnění typická pro určitý věk psa?
U mladých psů se více setkáváme s projevy vrozených a vývojových onemocnění, mezi které mimo dříve zmíněné choroby patří panosteitida – aseptické zánětlivé onemocnění dlouhých kostí velkých plemen mezi 5. a 8. měsícem stáří. Nejčastěji se vyskytuje u německých ovčáků. Jiným příkladem je Legg-Calve-Perthesova choroba (aseptická nekróza hlavice kosti stehenní), která se projevuje zvláště u teriérů kulháním na pánevní končetinu mezi 4. a 12. měsícem stáří, dále také hypertrofická osteodystrofie a v menší míře celá řada osteopatií a myopatií.
Celoživotně jsou psi vystaveni riziku úrazů, které mají za následek pohmoždění a poranění vazů a svalů, růstové deformity kostí, vykloubení a zlomeniny.
Staří psi jsou nejvíce ohroženi artrózou. Toto degenerativní kloubní onemocnění může být vyvoláno předcházejícím úrazem, vrozeným nebo vývojovým onemocněním a obezitou. Je velmi bolestivé a vede k celkovému trvalému omezení pohybu zvířete. Psi již nejsou aktivní a vykazují nechuť k pohybu, setkal jsem se i s tak bolestivými stavy artrózy, které vedly k agresivitě vůči majiteli a členům rodiny. Geronti také více trpí nádorovými onemocněními.
Při diagnostice ortopedických problémů je velkým pomocníkem rentgen. Existují i jiné vhodné zobrazovací metody?
Určitě. K náročnějším, ale velmi přesným a citlivým vyšetřením patří počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI). Často navazují na úvodní vyšetření rentgenem či ultrazvukem. CT i MRI vyšetření vyžadují klid pacienta, proto je nutné provádět je v celkové anestezii, tak aby bylo dosaženo kvalitního výsledku. CT je nebolestivá vyšetřovací metoda, pomocí které můžeme prohlédnout například páteř nebo klouby. Kombinuje klasické rentgenologické vyšetření s počítačovým systémem, který informace zpracovává. Snímek se tedy jednoduše neexponuje na rentgenový film (jako u obyčejného RTG vyšetření), ale je matematicky spočítán a zobrazen do nejmenších detailů. MRI je moderní vyšetřovací metoda, která velmi přesně zobrazí požadované oblasti. Poskytuje nám důležité informace prakticky o všech orgánech v těle. Zvláště vhodná je tato metoda k zobrazení mozku a míchy. Své místo má ale také při zobrazení pohybového aparátu. Lékař si prohlédne meniskus, aniž by do kolena psa operačně zaváděl artroskop. Silné magnetické pole, které je přístroj schopen vyvolat, ovlivňuje pohyb vodíkových iontů. Vodíkové ionty jsou součástí každé tkáně, každé buňky. Nejvíce vodíku je v molekule vody, a protože vody je v psím těle nadpoloviční většina, je vodík vlastně všude. Každá tkáň má jiný obsah vody, a podle toho se pak zobrazuje na výstupu z rezonance. Přístroj zaznamenává signály z iontů v magnetickém poli a zpracovává údaje pomocí složité výpočetní techniky. Výsledkem je obraz v mnoha ohledech přesnější než obraz CT.
Ultrazvukem (USG) vyšetřujeme hlavně měkké tkáně, tedy svaly a šlachy. Princip vyšetřování ultrazvukem není složitý. Ultrazvukový přístroj vysílá ze sondy lidským uchem neslyšitelné zvukové vlnění o frekvenci 2,5–10 MHz. Zvukové vlny pronikají do vyšetřované oblasti, kde se odrážejí, a malá část odražených zvukových vln se vrací zpět do sondy. Sonda slouží zároveň jako přijímač zvukového vlnění. Informace o intenzitě vlnění a o době, která uplynula mezi vysláním a zachycením ultrazvuku, vyhodnotí počítač zabudovaný v přístroji. Konečná data se zobrazí černobíle na obrazovce.
Z moderních vyšetřovacích, ale zároveň i léčebných metod, je nutné zmínit artroskopii. Díky ní můžeme kloub (u psa nejčastěji kolenní, ramenní a loketní) přímo prohlédnout pomocí endoskopického přístroje a popřípadě v něm provést chirurgický zákrok. Artroskopie je vhodná při podezření, že je poškozena některá z kloubních struktur – chrupavka, vaz, meniskus či kloubní pouzdro. Výhodou tohoto vyšetření je, že odhalené příčiny potíží je možné v některých případech ihned odstranit.
Za důležité v této otázce ale považuji poukázat i na vývoj a modernizaci rentgenologického vyšetření. Nastupuje éra digitalizace rentgenologických pracovišť, která vede ke kvalitnějšímu obrazu než dosud, navíc bez zdlouhavé manipulace s chemikáliemi a snímky při jejich vyvolávání.
Jsou onemocnění nebo úrazy pohybového aparátu psů, které jsou typické pro nějaký sport nebo pracovní využití psa?
V našich podmínkách se nejčastěji s pracovním využitím psa setkáme u armády, policie a bezpečnostních agentur. Vzhledem k tomu, že se pro tuto práci využívají většinou velká plemena, odpovídají tomu i ortopedické problémy a poranění: degenerace kloubů následkem dysplazií a vyšší pohybové zátěže, ruptury vazů. Lovečtí psi jsou v terénu více náchylní ke zlomeninám. Speciální a smutnou kapitolou jsou pro mě souboje loveckých psů s divočáky, které končí často multiorgánovým poraněním s infaustní prognózou. Jednoho jezevčíka mi donesli s překousnutými třemi končetinami a dolní čelistí.
Poměrně málo poranění zaznamenávám u agility, proto jsem stále velkým příznivcem tohoto sportu. Díky návštěvě USA jsem měl možnost seznámit se i s problematikou dostihových chrtů, kteří na závodech často trpí při obrovském svalovém napětí a tlaku na kosti rupturami svalů a šlach, odtržením úponů svalů, a to nejen na končetinách, ale i na hrudníku, úrazy distálních částí končetin s luxacemi či subluxacemi a frakturami malých kostí či pánevní kloubní jamky (acetabula).
Které kosti si psi nejčastěji zlomí, co bývá důvodem takových zranění a jak se obvykle léčí?
Nejčastěji se setkávám se zlomeninami předloktí a kosti holenní, následuje kost stehenní, pak pažní. Hlavní příčinou jsou autoúrazy. Proto majitelům zdůrazňuji hned při prvních návštěvách se štěnětem nutnost perfektního zvládnutí přivolání, případně opodstatněnost chůze na vodítku u frekventovaných cest. Léčba zlomenin by se vždy měla řídit zásadami biologické osteosyntézy: maximálně šetřit měkké tkáně a výživu kostí, být minimálně invazivní a současně zajistit dobrou stabilitu zlomeniny pro časnou rehabilitaci a zátěž.
Řada lidí žije stále v přesvědčení, že zlomená kost nejlépe sroste „pod sádrou“. Jaké jsou dnes další možnosti ošetření zlomenin kostí a kdy je vhodné je použít?
Sádru už dnes nepoužíváme. K fixaci zlomeniny dlahou přistupujeme většinou u nekomplikovaných fraktur u rostoucích zvířat. Pro dlahování máme moderní termoplastické materiály, které jsou dostatečně pevné a přitom lehké. Operační techniky léčby zlomenin využívají náročné přístrojové a nástrojové vybavení a implantáty. Při vnitřní fixaci zlomenin aplikujeme implantáty – osteosyntetické dlahy se šrouby extramedulárně (vně kosti), případně dráty intramedulárně (uvnitř kosti). Na našem pracovišti máme výborné dlouholeté zkušenosti s fixacemi zlomenin akrylátovými extraskeletálními fixátory. Při těchto operacích téměř nezasahujeme do vlastního místa zlomeniny a k pohybu končetiny dochází bezprostředně po operaci. Vnější fixátory psi vesměs dobře snášejí.
Vyskytují se u psů také nádory kostí? Dají se takové případy léčit?
Nádory kostí u psů jsou ve většinou rychle rostoucí, agresivní a metastazující maligní tumory, u nichž konzervativní léčba nemá zásadní efekt na dobu přežití postiženého jedince. Nejdéle přeživším pacientem na naší klinice byl boxer, který byl podroben při časné diagnostice tumoru kosti stehenní amputaci celé pánevní končetiny a žil ještě spokojeně tři roky. Jednalo se ale o výjimku.
Která ortopedická onemocnění mají původ v poruše metabolismu?
Je jich několik, ale jsou velmi vzácná. Ještě před 20 lety, kdy výroba a dovoz kvalitních krmiv u nás teprve začínaly, jsme měli možnost vidět projevy sekundární nutriční hyperparatyreózy, která postihovala velká plemena v růstu a byla způsobena malým obsahem vápníku a vyšším obsahem fosforu v krmivu. To bylo většinou složeno jen z masa a vnitřností. Kosti byly slabé, docházelo k jejich deformitám a patologickým zlomeninám.
Osteopetróza je vzácné onemocnění, u plemene basenji vrozené (autosomálně recesivní porucha).
Můžou mít nemoci pohybového aparátu i infekční příčinu?
Ano, třeba kousnutím může vzniknout osteomyelitida – zánět kosti přímým průnikem infekčních zárodků. U mladých zvířat může často dojít k rozsevu infekce do kostí krví. Pak se objevuje ve více kostech. Stejně mohou vznikat i septické artritidy – záněty kloubů. Také některá celková infekční onemocnění, jako například lymská borelióza, se projeví pohybovými obtížemi.
Existují již endoprotézy např. kyčelních kloubů i pro psy? Kdy je taková operace vhodná, kolik zhruba stojí a jak se po ní psi zotavují?
Ano, existují, na poslední výstavě kongresu ESVOT v Mnichově firmy prezentovaly psí endoprotézy kyčelních, kolenních i loketních kloubů. Nejdéle se používají náhrady kyčelního kloubu, který je poškozen dysplazií, artrózou nebo vážným traumatem. Při zhodnocení vhodnosti totální endoprotézy pro konkrétního pacienta vycházíme z jeho tělesného rámce, míry vlastního poškození kyčelního kloubu, jeho utváření, efektu předcházející léčby, z již provedených zákroků. Musíme zvládnout další současně probíhající onemocnění, která by výsledek mohla zkomplikovat. Cena operace závisí na použití techniky, implantátu, pooperační péči i pracovišti, které tuto službu poskytne. Samotná operace u cementované endoprotézy kyčelního kloubu na našem pracovišti přijde na 40 000 Kč, necementované endoprotézy jsou dražší. Významnou částkou v pooperační péči může být délka hospitalizace po tomto zákroku. Nezbytnou součástí pooperační péče je totiž klidový režim s rehabilitací, který se ne vždy v domácím prostředí podaří zajistit. Psi se většinou po zákroku zotavují dobře a jsou aktivnější, kvalita života se jim dlouhodobě výrazně zvýší.
Na otázky odpovídal
MVDr. Jiří Jahoda
Veterinární klinika Medipet Zlín
www.medipet.cz
Zvířata & zdraví 5/2009